ASPECTOS CLÍNICO-PRÁCTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE MASAS SUBCUTÁNEAS UTILIZANDO LA CITOPATOLOGÍA.

*Avellaneda Martínez Marco Antonio 

Introduccion

La citologia es la examinación de células individuales sin contemplar la estructura arquitectural del tejido como es el caso de la histopatologia. Por medio de la evaluación citológica adecuada y el conocimiento del comportamiento biológico del tumor se puede obtener información valiosa acerca del origen y el potencial de malignidad.

Las categorías morfológicas de neoplasias son: mesenquimales, denominadas generalmente como sarcomas; epiteliales, denominadas como carcinomas (origen no glandular) o adenocarcinomas  (origen glandular); de células redondas;  y endocrinas y neuroendocrinas. Las neoplasias de células redondas se clasifican en 6 tipos: Histiocitomas, Linfomas, Mastocitomas, Tumor Venéreo Transmisible, Plasmacitomas y algunas formas de Melanomas. Afortunadamente la mayoría de los tumores de este ultimo grupo pueden ser usualmente diagnosticados de manera definitiva por medio de la citopatologia.

En la mayoría de las situaciones las muestras se pueden colectar de manera rápida, fácil y barata, con poco o nada de riesgo para el paciente. La interpretación citológica es casi siempre invaluable para establecer un diagnóstico, identificar los procesos de enfermedad (neoplasia vs. inflamación) dirigir la terapia, hacer un pronóstico, y /o determinar que procedimiento diagnóstico se hará después, como resultado el paciente recibe un mejor, mayor y expedito cuidado, y el cliente estará mas satisfecho.
El siguiente articulo ofrece 4 ejemplos de masas que pueden ser confiablemente diagnosticadas por medio de la citopatología y se ofrece información actualizada sobre las manifestaciones clínicas comunes, el comportamiento biológico y de manera muy general las recomendaciones de tratamiento para el manejo de manera rápida y eficiente.

    La incidencia de neoplasia mamaria es aproximadamente una por cada 500 perros, en las hembras los tumores mamarios son el tipo mas común de neoplasia de 25 a 50%. Son mas comúnmente vistos de perros de edad media hasta en perras o gatas de edad avanzada, la edad media es de 10 a 11 años en perras o gatas. Raramente ocurren en perros machos y si ocurren son altamente malignos. Las razas que tienen predisposición a desarrollar estos tumores son: Poodles, Springer spaniels, Britany spaniels, y Labrador retriever. En gatos los siameses son los mas comunes. En perros son benignos (adenomas) del 40 a 50% pero en gatos del 80 al 90% son malignos (adenocarcinomas).3

Los adenocarcinomas frecuentemente metastatizan a los nódulos regionales y los pulmones pero también pueden ocurrir en otros órganos. Clínicamente una masa con: crecimiento rápido, fijación al tejido subyacente, ulceración de la piel, linfedema o tumores muy grandes indica un pronostico pobre. Dos estudios han demostrado conclusivamente que perros con tumores pequeños (menores a 3 o 5 cm) tienen un pronóstico significativamente mejor que los que tienen tumores mas grandes. Sin embargo si estos tumores tienen envolvimiento vascular o de linfonodos, el pronóstico es pobre a pesar del tamaño del tumor. En gatos si miden menos de 2 cm tienen buen pronóstico. Durante el diagnóstico es importante palpar todas las glándulas y los ganglios regionales. La evaluación clínica deberá también incluir Hemograma, Química sanguinea general (Q.S.Gral) y placas ventrodorsales y de izquierda y derecha del tórax por metástasis. Si se sospecha de metástasis a algún órgano interno basados en los estudios de sangre o a la palpación se recomienda la ultrasonografía de abdomen.3

El tratamiento de elección es la cirugía de excisión total con márgenes limpios. En animales con metástasis demostrada se recomienda la quimioterapia ya sean agentes únicos o combinaciones. La OVH a edad temprana en perras reduce el riesgo de tumores en edad avanzada debido a que se ha encontrado que de un 40 a 60% de los tumores tienen receptores para estrógenos. Este efecto protectivo de la OVH va declinando a medida que se presenta cada estro, hasta que la OVH es  inefectiva  después del cuarto estro o entre los 2.5 años. En gatos el efecto protectivo de la OVH a  edad temprana es igual que en los perros pero no se sabe hasta que edad ya no es protectiva. Los tumores en gatos apenas el 10% tiene receptores para estrógenos sin embargo la mayoría tiene receptores para progesterona3.

Las glándulas perianales son glándulas sebáceas modificadas que circundan el ano de los perros. Algunas glándulas también están en la base de la cola, el prepucio, las piernas y el dorso de la espalda1 área lumbodorsal y perineo. Los tumores se pueden presentar en cualquiera de estas regiones.2 Existe una predisposición racial en Siberian Husky, Alaskan Malamute, Samoyedo, Chow Chow, Cocker spaniel, Beagle, Shih Tzu y Lhasa Apso. Los adenomas se desarrollan normalmente en perros adultos machos con edad promedio de 10.5 años, a partir de una hipertrofia glandular por la influencia de andrógenos, los tumores grandes frecuentemente se ulceran y presentan infección secundaria, también pueden  causar dolor y obstrucción con presencia de tenesmo secundario.4 Los adenocarcinomas a diferencia de los adenomas, son mucho menos comunes y pueden ser vistos tanto en machos como en hembras intactos o castrados,2 normalmente se presentan de manera múltiple, de crecimiento mas rápido, con infiltración a planos mas profundos y generalmente reinciden después de la terapia, además de que llegan a causar metástasis a linfonodos sublumbares, hígado y pulmones.4

En realidad los adenomas y adenocarcinomas citológicamente son casi siempre indistinguibles, la evaluación clínica es un criterio muy importante para determinar la malignidad, es decir en un macho intacto se puede diagnosticar casi con total seguridad un adenoma. En los machos intactos raramente hay metástasis aunque sean adenocarcinomas, en este caso la recurrencia local por la escisión incompleta es el comportamiento biológico típico. En contraste, los tumores identificados en machos esterilizados y hembras (enteras o esterilizadas) son casi siempre adenocarcinomas, y en estos si puede haber metástasis, en este caso se requiere  la evaluación histológica para un diagnostico definitivo en donde la invasión hacia dentro del tejido circundante es el criterio mas importante de malignidad.2

Mas del 95% de los adenomas sufren regresión después de la castración. Los adenocarcinomas no presentan regresión con la castración, por lo que deben ser extirpados, si los linfonodos están afectados se recomienda la linfadectomía. De ser posible se recomienda la radioterapia local de la zona previa y posterior a la cirugía o también se puede usar un tratamiento quimioterapeutico.4

El mastocitoma es el tumor cutáneo mas común en perros,4 representa el 11 al 27% de todos los tumores malignos en piel3 y los segundos en presentación en gatos.2 Se origina a partir de las células cebadas (mastocitos) del tejido conectivo.4 Las razas mas predispuestas son el Boxer, Bull dog, Basset hound, Weimaraner, Boston Terrier, Cobrador dorado, Labrador, Beagle, Pointer, Terrier escoses4 y Sharpeis.3 Afecta generalmente a perros entre los 8.5 años.3 Los sitios anatómicos mas comúnmente afectados son el tronco (50%) las extremidades (40%) y cabeza o cuello (10%).3

Todos los mastocitomas, principalmente los de los perros se deberán considerar potencialmente malignos, sin  embargo el potencial de malignidad se deberá evaluar por medio de dos criterios: la diferenciación citológica de las células tumorales y la localización anatómica de la lesión. Otros factores incluyen el estado clínico, raza y recurrencia. Con respecto a la diferenciación citológica se categoriza en tres grados, el mas común es la escala de Patnaik3 Grado 1 cuando los tumores están compuestos por células maduras y bien diferenciadas, tiende a ser no metastático (solo un 10% es metastásico) y confinado localmente a la piel; Grado II con células de diferenciación moderada es generalmente localizado pero algunos pueden ser agresivos y metastatizar a los linfonodos regionales y órganos distantes; y Grado III con células pobremente diferenciadas5, tiende a ser biológicamente agresivo  con rangos de metástasis entre 55% y 96%.3 En perros los mastocitomas cutáneos en las regiones perineales o inguinales frecuentemente metastatizan a los linfonodos popliteos o abdominales, y los mastocitomas alrededor del hocico, en la cavidad oral o nasal o en las uniones mucocutaneas frecuentemente metastatizan a los linfonodos regionales. En estas regiones, no puede predecirse por medio de la diferenciación citológica el comportamiento biológico del tumor, aun los bien diferenciados en cualquiera de las áreas anteriores pueden y casi siempre metastatizan. En los gatos comúnmente ocurren en la cabeza y cuello, usualmente son benignos, y la excisión quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos. La diferenciación citológica no prueba ninguna información pronostica en los gatos.2

La mayoría no tiene signos sistémicos, si el tumor es primario de piel y es agresivo  puede haber metástasis regionales o distantes al momento del diagnóstico. Los nódulos regionales son los mas comúnmente afectados. Con las formas agresivas o avanzadas puede haber metástasis distante a órganos viscerales.3 (hígado, bazo y medula ósea)4 Los signos sistémicos dependen de la extensión de la enfermedad e incluyen anorexia, nauseas,5 vómito, diarrea, melena,3,4 dolor abdominal,4 arritmias, broncoespasmo, prurito, heridas quirúrgicas no cicatrizables3 y anemia.4 Para valorar si hay metástasis se recomienda que todos los perros sean evaluados por medio Urianalisis, Hemograma y Q. S. Gral. Si se considera que el paciente esta en grave riesgo de metástasis o de alguna enfermedad intercurrente se recomienda la aspiración de linfonodos regionales  que drenan del tumor primario, estudios radiología de tórax o ultrasonido de abdomen. Solo se toman estudios invasivos (aspiración o biopsia hepática, esplénica  o de medula ósea) en pacientes con un alto índice de sospecha  de metástasis.3

El tratamiento depende del grado, la localización y el estado clínico.3 La escisión completa es el tratamiento de elección, se debe dejar un margen de seguridad de por lo menos 3 cm,  el estudio histopatológico debe revelar si existen células tumorales en los bordes de la biopsia, si es así se debe realizar otra cirugía.4 Si no se puede excidir ampliamente se necesitara aparte radioterapia local.3 Estos procedimientos en tumores pequeños bien diferenciados localizados usualmente es exitosa (aprox. 95%), pero en tumores recurrentes o que han tenido metástasis la respuesta al tratamiento es impredecible,4 en este caso se necesita aparte de lo anterior quimioterapia pero en general los rangos de respuesta y la duración de la remisión en perros permanecen decepcionantes. En adición se necesitaran medicamentos para tratar las enfermedades por la metástasis o para minimizar los efectos de la degranulacion.3

El histiocitoma es una neoplasia benigna que se origina a partir de la línea celular monocito-macrofago, como las células de langerhan. Se presentan normalmente en perros jóvenes de 1 a 2 años. Las razas predispuestas son el Terrier escoses, Boxer, Doberman Pinsher, Cobrador de Labrador, Cocker spaniel, Rottweiler y Schnauzer miniatura. Se caracteriza por presentarse como nódulos solitarios, bien definidos, firmes, elevados, de color rojo brillante que crecen rápidamente, pero se estabilizan en su tamaño poco tiempo después de haber aparecido en 1 a 2 cm de diámetro aprox. en cualquier área del cuerpo. Aunque pueden ser de mayor tamaño, se pueden ulcerar o sufrir lesiones por autotrauma.4

La mayoría de la histiocitosis se resuelve espontáneamente de pocas semanas hasta 4 meses después de su aparición. Sin embargo la escisión quirúrgica resuelve el problema de inmediato. La recurrencia local es poco común, pero puede aparecer otra lesión en cualquier parte del cuerpo.4

Conclusiones.

La citopatologia es una prueba diagnostica muy útil para veterinarios en ejercicio. La evaluación de lesiones cutáneas o subcutáneas es uno de los usos mas comunes de la citopatología. La tranquilización y la anestesia se usa raramente. La aspiración con aguja fina  posee muy poco riesgo para el paciente.1 Frecuentemente las muestras pueden ser preparadas, teñidas e interpretadas mientras el cliente espera en el consultorio, o se envían a un laboratorio especializado y los resultados se entregan en no mas de 24 horas. Pero existen limitaciones para la utilidad de la citología. Puede ser difícil obtener células de tumores y otras lesiones a partir de tejido conectivo y distinguir las células normales replicándose de las neoplasias, o a veces es difícil hacer un diagnóstico definitivo de un tipo de tumor especifico. En las situaciones en las cuales el criterio de malignidad citológico es poco confiable, será necesaria la evaluación histológica para detectar el potencial de invasividad y metastático. Si realizamos una buena interpretación citologica y conocemos el comportamiento biológico de los tumores podemos aprovechar al máximo las ventajas que ofrece la citopatologia.

Bibliografía:

1. Cowell R. L, Tyler R. D., Meinkoth J.H.: Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat, Mosby  EU. 1999
2. Rick A. A.; Bain P. J. Diagnosing neoplasia: The cytologic criteria for malignancy, Veterinary Medicine 2000: 95: 204 -222
3. Fan T.M., Daliwahl R.S. Neoplasia in dogs and cats: Part 1, Veterinary Medicine, 2001: 96: 918-949
4. Alvarez C F, Alvarez C. F.: Dermatología en perros y gatos, Jaiser, México 2001
   
   

CONSIDERACIONES GENERALES

Las vísceras abdominales y torácicas están bañadas y lubricadas por una pequeña cantidad de fluido.*1
En todas las especies se encuentra una pequeña cantidad en la cavidad peritoneal(< 75ml), pleural (< 15ml) y pericárdica (0.3ml).*2 Este fluido es esencialmente un ultrafiltrado de la sangre*4(un trasudado) con funcones similares a las de otros líquidos tisulares; contiene células mesoteliales, linfocitas, neutrófilos, pocos o nulos eritrocitos, en ocasiones monocitos y eosinofilos.*3
La cantidad de dluido lubricante en la cavidad esta determinada por la cantidad de dluido que entra a la cavidad, menos la cantidad que sale de la cavidad.*1
Por lo tanto la cantidad de fluido se incrementa cuando mas fluido entra a la cavidad que la que es removida de ella. Junto con las efusiones torácicas y abdominales, tambien forman parte los orígenes ectopicos de fluido, como la ruptura de la vejiga urinaria .*1

La existencia de cantidad excesiva de líquido en una de las cavidades del cuerpo, pleural, peritoneal y pericardial, recibe el nombre de efusión.*4
Una efusión denota la acumulación anormalde líquido en una cavidad serosa.*2 La evaluación del líquido es un técnica de diagnóstico, utilizada para evaluar la cavidad.*3 El análisis del fluido, incluyendo la evaluación citológica y clasificación, es un rápido, fácil, barato y relativamente seguro camino para obtener información útil para el diagnostico, pronostico y tratamiento de enfermedades resutantes en acumulación de fluido abdominal y/o torácico.*1 Los líquidos cavitarios nos ayudan a determinar, piotorax, peritonitis, (química o infecciosa), ruptura de vejiga urinaria, escape del sistema biliar, hemorragia inracavitaria, neoplasia, etc.*3

Un incremento de la cantidad de fluido en la cavidad torácica o abdominal no es una enfermedad por si misma, mas bien es un indicador de un procdeso patológico en la producción de fluido y/o el sistema de remoción, o una acumulación de un origen ectopico.
La mayoría de las efusiones no son notadas por los propietarios de las mascotas hasta que llegan a estar severas. Los perros y gatos con efusiones torácicas casi siempre muestran disnea. Con efusiones pleurales severas, el animal se agazapa, mostrndo una posición de recumbencia estrnal, con los codos adbucidos fuera del pecho. Puede estrar presente la extensión de la cabeza, del cuello, repirando con la boca abierta y con respiración abdominl forzada..

Con efusiones mas ligeras el único signo clínico puede ser la letargía e inactividad.

Los animales, especialmente los gatos,con efusiones ligera amoderadamente severas, casi siempre se adaptan por medio del decremento de su actividad y de esta manera ocultan su enfermedad hasta que es severa.*1
Los perros y gatos con efusiones abdominales pueden ser presentados para tratar la letargia, adelgazamiento y distensión abdominal. Los propietarios pueden tomar la distensión abdominal como ganancia de peso (grasa), gas o ingesta.*1

Los pequeños volúmenes de líquido pleural usualmente se escapan a la derección fisica*5 y las efusiones abdominales pueden ser pasadas por alto durante la palpación (el baloteo de olas de fluido tiene un pobre valor predictivo)*5 Algunas efusiones pueden ser difíciles de reconoser sin imágenes diagnosticas (radiografias y ultrasonido). En casi todos los casos, el análisis del líquido causante de la efusión es crucial para categorizarlo y determinar su causa.*5

BIBLIOGRAFIA

1. Cowell R.L. and Tyler R.D.; Diagnostic Citology of the dog and cat. American Veterinary Publications Inc. California 1989
2. Nuñez O.L.; Estudio retrospectivo de efusiones en perros y gatos. Memorias Congreso de patología clinica 1995.
3. Apuntes de exposiciones de la clase de Patología clínica 1995.
4. Patología clínica veterinaria.
5. Willard M.D.; Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, 3rd edición. W.B. Saunders Company.

Se pueden obtener muestras de las acumulaciones de líquido en las cavidades pleural, peritoneal o pericárdica mediante centésis; las técnicas de recogida dependen de la localización y de la cantidad de líquido presnte.*6

Una muestra de la efusión deberá ser colectada en un tubo con EDTA para ser usado para el conteo de células nucleadas totales, determinación de la proteínas totales, y examinación citologica. Un tubo sin EDTA es colectado si alguna prueba bioquímica (colesterol, triglicéridos,creatinina) va a ser hecha.
La muestra se manda lo más rápido posible al laboratorio, si se tarda en entregarse las células se pueden empezar a destruir, si se van a mandar inmediatamente puede enviarse sin regrigeración, de 30 minutos a 4 horas en refrigeración y de 4 - 24 horas una parte en refrigeración y 3-5 frotis secados al aire.

 

Ni anestesia local o general es necesatia usualmente, pero el animal deberá se adecuadamente inmovilizado. Con el animal parado o en recumbencia lateral con guantes una punción ventral en la línea media es hecha usando una aguja hipodermica de una pulgada #20 o #22 , puedes usar tambien un cateter- aguja #20 de 1 1/4 de pulgada.
Se inserta la aguja a través de la piel y tejido subcutaneo hasta la cavidad peritoneal y se deja que el líquido abdominal gotee en un tubo para recolección. La abdonminocentesis con la aguja abierta es reportadamente más sensitiva que la aspiración vía jeringa, por lo tanto la jeringa usualmente no se une.
Para mejorar la colección de fluido, puede ser aplicada , compresion abdominal cuando un catéter-aguja es usado y el estilete ha sido removido, dejando solo el catéter en la cavidad abdominal.
Si ésta técnica no tiene éxito se utiliza una aguja de 3ml, para ejercer una presión negativa suave. Primero se retrae el émbolo 1/4 de ml. para romper el sello entre éste y la jeringa. A continuación se une la jeringa a la aguja y se tira con suavidad el émbolo para producir una presión negativa ligera y fomentar la aspiración, incluso de la cantidad más pequeña de líquido, solo ligera presión negativa debe ser aplicada porque es muy fácil aspirar el omento u otros contenidos abdominales que si la aguja se usa abierta e inhibe la colección de fluido.
Aunque el catéter puede plegarse, fluido suficiente puede ser usualmente colectado para analisis.

 

Si la técnica descrita arriba falla para sacar fluido, puede ser muy util pasar un catéter tom cat 3 1/2 de polietileno fenestrado con la punta cerrada (Sherwood Medical, St. Louis, MO) a través de una afuja de 2.5 pulgadas del #14.

 

Si la punción con afuja y/o catéter y la del Tom cat fallan puede intentarse obtener líquido colocando un catéter de diálisis peritoneal en la porción caudal del abdomen, se reporta que este es el método mas sensitivo para colectar fluido. El area de la línea media ventral es rasurada y preparada para la inseción del catéter a 1-2 cm caudal al ombligo.

El paciente es colocado en recumbencia dorsal y el sitio de la incisión es infiltrada con lidocaina al 1 % con epinefrina.
Una pequeña incisión en la piel es hecha y el catéter / trocar es insertado hacia adentro del abdomen caudal y el estilete removido. Uno debe se cuidadoso durante la inseción de no dejar que el estilete dañe órganos abdominales. Insertando el catéter por medio de una pequeña incisión (0.5 a 2 cm) 1-2 cm caudal al ombligo, asegurase de evitar cualquier sangrado para no contaminar con la sangre, esparciendo la grasa subcutánea perdida, incidiendo la línea alba, y puede ser beneficial insertando el catéter ( sin el trocar) hacia adentro del abdomen caudal especialmente en pacientes pequeños. Una jeringa es unida y ligera presión negativa es aplicada.

 

Esta técnica se usa solo en caso de sospecha de peritonitis (quimica o infecciosa) y donde la recolección por el método de aguja y / o catéter falla.
En nuestra experiencia personal ha sido sumamente exitosa, fácil y barata.

El diagnostico de peritonitits en un paciente con abdomen agudo no debe demorar.

La abdominocentesis practicada con la aguja da lugar a un número importante de resultados falsamente negativos. Esto se debe principalmente a la imcapacidad de obtener liquido abdominal. Mediante experimentos se demostró que es preciso que se almacenen en el abdomen volumen de liquidos de 5 a 6 ml/kg para que los resultados de la abdominocentesis sean constantes.
Sin embargo, se ha comprobado que el lavado Peritoneal diagnostico, resulta acertado en mas de 95% de los casos en cuanto a la necesidad de intervenir quirúrgicamente a un animal con abdomen agudo.

Primero se debe intentar la abdominocentesis normal, para esto, se acuesta el paciente de lado, se rasura el pelo del abdomen y se prepara asépticamente. Se sondea y vacia la vejiga urinaria.
Para la punción se utiliza una aguja hipodémica numero 22 o 20. Se inserta la aguja a través de la piel y tejido subcutáneo hasta la cavidad peritoneal y se deja que el liquido abdominal gotee en un tubo para recolección. La palpación suave del abdomen suele aumentar la producción de liquido.

Si esta táctica no tiene exito se utiliza una aguja de 3 ml para ejercer una presión negativa suave. Primero se extrae el embolo 1/4 de ml para romper el sello entre este y la jeringa. A continuación se une la jeringa a la aguja y se tira con suavidad el embolo para producir una presión negativa ligera y fomentar la aspiración incluso de la cantidad más pequeña de liquido.
Es esencial puncionar los 4 cuadrantes, es decir cuatro punciones separadas con diferente aguja para evitar la contaminación de la muestra. Por lo general se hace craneal y caudal al ombligo y a los lados de la linea media. Cuando obtenemos éxito en la extracción quiza se requiera cambiar de posición al paciente ( de pie girandolo hacia el otro lado) y se efectua una segunda serie de punciones, en particular cuando sospechamos fuertemente de peritonitis generalizada.

El lavado Peritoneal Diagnostico se realiza fácilmente infundiendo (por gravedad, por medio de un catéter endovenoso calibre 14, y un equipo de venoclisis) alrededor de 22 ml/kg de solución de Ringer- lactato tibia.

Despues de balancear suavemente al animal de un lado a otro con el fin de distribuir uniformemente el líquido, se extrae una muestra con EDTA del mismo para su análisis. No se intenta extraer todo el líquido.

 

A simple vista una muestra clara e incolora excluye la posibilidad de enfermedad peritoneal, una muestra singuinolenta esta asociada a hemorragias abdominales y la turbidez a peritonitis.
Si se constata en el análisis citológico que el líquido del lavado contiene bacterias, materias vegetales (fibras de plantas) o un recuento leucocitario superior a 2000 células /mm y que consta principalmente de Neutrofilos degenerados y bacterias intracelulares, existe una Peritonitis (100% preciso) y la intervención esta justificada. Tambien se deben hacer cultivos a partir de la muestra del líquido.

Un líquido de lavado con un valor de Hematocrito > 5 indica ligera hemorragia intraabdominal. Si el valor del Hematocrito es > 10, es porque se a producido hemorragias graves. Para monitorear las hemorragias existentes, se puede dejar insertado el catéter de lavado con el fin de podet obtener muestras repetidas para determinar el Hematocrito.
Las muestras de Lavado Peritoneal también, pueden usarse para estudios bioquímicos. Una actividad de Amilasa en el líquido de lavado superior a la del suero, es indicativa de una pancreatitis (incluyendo trauma pancreático) o ruptura del intestino delgado.

El Uroabdomen (Orina en cavidad abdominal) provoca una concentración de Creatinina superior en el líquido del lavado que en el suero.
La Bilirrubina se mide en caso de sospecha de un escape de Bilis y la Fosfatasa Alcalina por posible traumatismo intestinal.

BIBLIOGRAFIA

1.- Seim H. B.; Tratamiento de la peritonitis; Terapeutica Veterinaria de pequeños animales Kirk XII. McGraw-Hill Interamericana, México 1997

 

 

La herramienta para el diagnostico acertado de las enfermedades del tracto respiratorio bajo.

Las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior pueden ser sospechadas basandose en la historia, examen físico, y radiografías toracicas. Un diagnostico de traqueobronquitis infecciosa canina puede ser hecho casi siempre con seguridad apartir de la historia y examen físico unicamente. Para la mayoría de las otras infecciones, la citología y el analisis microbiologico de los especimenes respiratorios son necesarios para hacer un diagnostico definitivo.

Por ejemplo el daño pulmonar por la aspiración de contenido gastrico esteril puede ser causado por el ácido gástrico y materiales particulados y puede ser indistinguible de la aspiracion con infección bacteriana.
Los diagnosticos diferenciales para una bronquitis crónica exacerbada incluyen la reciente exposición a alergeno, inhalación de irritantes, e infección bacteriana. La neumonía bacteriana resulta en una neutrofilia y desviación a la izquierda en unicamente alrededor del 60% de los perros y la fiebre se presenta en menos de la mitad, demostando que estos parametros son inadecuados para la detección de incluso infecciones del tracto respiratorio bajo reservas.

Para realizar esta técnica se utilizan tranquilizantes (acepromacina) solo si son necesarios. En gatos se debe hacer por ejemplo con 1-2 mg/kg de Ketamina Intravenosa.

El paciente se sujeta en decúbito esternal o en posición sentada con el cuello extendido, se rasura y se prepara la piel sobre la laringe en forma aséptica. Se infiltra una pequeña cantidad de lidocaina al 1-2 % en el tejido subcutaneo de la membrana cricotiroidea tomando la precaución de usar guantes.
Insertamos una aguja en el ligamento (membrana) cricotiroideo que se encuentra en una pequeña depresión triangular que palpamos cranealmente a la orilla del cartílago cricoideo.

La aguja se dirige ligeramente a caudal penetrando la piel, tejido subcutáneo y el ligamento crocotiroideo de la laringe. Una vez en el lumen traqueal, la aguja es posicionada paralela a la traquea y el catater es avanzado a través de la aguja y el lumen traqueal hasta un poco antes de la carina.
La inserción de la aguja y pasaje del catéter induce tos en la mayoría de los animales.

El catéter deberá pasar fácilmente,si no es así, el catéter puede haberse atorado en la pared de la traquea dorsal o fallado para entrar a la traquea y estar atorado en el tejido peritraqueal. En este caso el catéter y la aguja deberá ser retiradas y el procedimiento repetido. Tambien, el catéter puede curvarse causando que avance proximal hacia la orofaringe, resultado que la orofaringe sea lavada en lugar del árbol bronquial.

En algunas enfermedades pulmonares severas, la muestra puede ser obtenida por simple aspiración despues de la posición del catéter. Sin embargo, la infusión de la solución salina dentro del árbol bronquial antes de la aspiración es necesaria para obtener una asecuada muestra de moco.
Se une una jeringa larga de 12 ml. o más conteniendo una solución salina bugerada esteril no bacteriostática al catéter. Se inyectan 1-2 ml/ 5 kg dentro del lumen bronquial hasta que el animal comienza a toser o cuando todo el fluido sea inyectado.
Normalmente el animal empieza a toser antes de que toda la solución sea inyectada; la aspiracion deberá empezar en este momento. Por lo regular solo se recupera una pequeña porción del fluido inyectado. El fluido inyectado que permanece en el árbol trquobronquial será rápidamente absorbido y no es causa de preocupación.

El operador aspirara por solo unos cuantos segundos ya que la aspiración por un periodo prolongado resulta en más fluido colectado, pero la probabilidad de un lavado contaminado se incrementa grandemente debido a que el animal toserá fluido hacia dentro del área orofaringea y lo respirara. El fluido reaspirado de la orofaringe contendrá células y bacterias contaminantes.

Despues de aspirar el fluido traqueal, el catéter es removido y una porción pequeña del fluido es colocado en un medio de transporte si el cultivo esta indicado.
El fluido remanente se usará para realizar una citologia y deberá se colocado en un tubo con EDTA pra prevenir la formación de coagulos.
Se debe tener cuidado de mantener presionado el sitio de punción por unos cuantos minutos después del procedimiento para prevenir la presencia de enfisema subcutáneo. Se puede aplicar una gasa por 12-24 horas en el sitio de punción para prevenir el enfisema.

BIBLIOGRAFIA

* Cowell y Tyler, Diagnostic Cytology of the Dog and Cat. American Veteriny Publication Inc, California 1989.

*Willard et al. Diagnóstico Clínico Patológico por Metodos de Laboratorio.

* Hawkins E.C., Antibiotic Therapy for Respiratory Infections in Clinical Practice; comparative Respitatory Society Symposium; The North American Veterinary conference 1996.

 

INTRODUCCION

El linfoma maligno (linfosarcoma) es un tumor hematopoyetico mas común y por lo tanto uno de los trastornos neoplásicos que trata el clínico veterinario con mayor frecuencia, si no se tratan, casi todos los perros con linfoma, mueren por la enfermedad en el transcurso de 4 a 6 semanas del diagnostico.

Aunque es muy raro lograr la curación de estos animales, el linfoma todavía es una enfermedad que es muy satisfactorio tratar ya que los índices de remisión durable ( mas de 6 meses) mediante el uso de quimioterapia son casi de 90%.
El tratamiento suele incluir qumioterapia sistémica que por lo general se aplica primero como un tratamiento de introducción y sostén que intenta lograr una remisión completa (asusencia clínica de enfermedad neoplasica). La segunda fase se llama terapéutica de rescate y es un intento para restablecer la remisión completa cuando el tumor recurre, también es usado como tratamiento alternativo en los perros que responden de forma adecuada a la terapéutica inicial de inducción y sostén.

 

Durante el periodo de inducción se usan fármacos agresivos a intervalos cortos entre la administración de los medicamentos para asegurar una remisión rápida y completa, esta fase va seguida típicamente de lapsos variables de sotén en los que se prolongan con lentitud, los intervalos entre los tratamientos farmacológicos hasta que por ultimo se suprimen un tiempo.
El objetivo teórico de la terapéutica de sostén es conservar la durabilidad de remisión completa y aunque aun hay controversia sobre su utilidad es poco recomendable prolongar la terapéutica mas de dos años despues de la remisión completa. Se requieren estudios clínicos aleatorios para confirmar o rechazar el banaficio del sostén.

Con este protocolo se logran índices de remisión de 91% ( el mayor de cualquier otro protocolo) con duración media total de la remisión de 36 semanas y tiempos de supervivencia de 51 semanas. En el caso de que el perro no presente signos sistémicos, la duración media total de la remisión mejora a 44 semanas y el tiempo de supervivencia a 69 semanas. El autor interrumpe el tratamiento después de dos años de remisión completa interrumpida.

Cuadro 1. Protocolo de induccion y sosten para linfoma canino
( protocolo UW-M)

*Se alternan metotrexano y doxorrubicina hasta que la dosis acumulativa total de la ultima llegue a 180 mg/ m2. Desde ese momento solo se utiliza metotrexano.

Si las restricciones económicas o los intervalos de tratamiento más cortos afectaran la buena voluntad del cliente para la terapéutica. Se dispone de protocolos alternativos. La prednisolona sola ( 1 a 2 mg/kg/día orales) suelen proporcionar respuestas a bajo costo que pueden mejorar la calidad de vida del animal por un periodo corto ( es decir, 30 dias). Sin embargo, es necesario advertir el cliente que, segun diversos informes, quizá sea mas dificil lograr una remisión futura durable con quimioterapia agresiva en perros con linfomas tratados al inicio con prednisolona solamente.

Ello tal vez refleja el desarrollo de resistencia a múltiples fármacos (RMF). La adición de ciclofosfamida oral ( 50mg / m por cuatro dias consecutivos cada semana) a la prednisolona tambíén es relativamente barata y puede proporcionar remisiones cortas ( es decir, uno o dos meses).
Un protocolo alternativo que puede ajustarse mejor a las restricciones de tiempo de un cliente en particular, es el del quimioterapeutico aislado doxorrubicina ( 30 mg/ m lV cada tres semanas por cinco tratamientos en total.) Si bien los tiempos de remisión media publicados de 18 a 29 semanas (postorino y col., 1989; Carter y col,.1987) son mas cortos que los del protocolo UW-M, aun son muy durables.

Solo se administra un fármaco, en consecuencia, si ocurren efectos adversos pueden atribuirse con facilidad al medicamento unico. Asi mismo los tratamientos se llevan a cabo en el hospital, aseguran mejor adaptabilidad y evitan la necesidad de que el cliente lleve a su casa fñarmacos potencialmente peligrosos.
Despues de 15 semanas se suspende toda la terapéutica, lo cual minimiza las posibilidades de toxicidades farmacologicas que se observan por protocolos de sostén mas prolongados. Por ultimo, puede se menos caro a largo plazo, ya que se requieren intervalos de tratamiento y vigilancia más cortos.

 

En general, en casi todos los perros con recaída es posible lograr la reinducción; sin embargo, el tiempo de las remisiones subsecuentes tiende a ser corto. En los casos que se indujeron y conservaron con el protocolo UW-M, al inicio el autor intenta el rescate regresando a la fase de inducción semanal como se indica en el cuadro 1. Si fracasa, se eligen protocolos de rescate alternativos, como los del cuadro 2.

La mitoxantrona (5.0 a 6.0 mg/m2 lV cada 3 semanas) logra una remisión completa. Tambien se han logrado segundas remisiones con la combinación de doxorrubicina y dacarbacina (doxorrubicina 30 mg/m2 lV el dia 1 y Dacarbacina 200 mg/m2 lV en los dias 1 a 5 en ciclos cada 21 dias), y doxorrubicina sola (30 mg/m2 lV cada 3 semanas.)
La ultima solo se utiliza si no se incluyó en el protocolo de inducción previo. En fecha reciente se valoró el protocolo MOPP ( metocloretamina, vincristina, procarbacina y prednisolona) para rescate en perros. Cada ciclo MOPP es de 28 dias, con las dosis y programas siguientes. El dia 1 se administran lV merocloretamina (6 mg/m2) y vincrestina (0.7 mg/m2). La procarbacina ( 100 mg/m2) y la prednisolona (30 mg/m2) se dan por vía oral a diario los dias 1 a 14. Puede haber mielosupresión importante; casi dos tercios de los perros presentaron leucopenia y un tercio trombocitopenia, y se publicaron un número importante atribuibles a la misma.
Sin importar el agente de rescate que se elija, un 70% de los perros responde y casi en un tercio se logra remisión completa. Sin embargo, la duración de la nueva remisión suele ser mala, con tiempos medios que varian de dos a cinco meses. Es probable que la incapacidad actual para lograr segundas y tercera remisiones más durables se deba al surgimiento de clonas de células del tumor resistentes al fármaco.

BIBLIOGRAFIA:

1. Vail David M; Tratamiento y pronostico del linfoma maligno canino, en Terapeutica Veterinaria de pequeños animales Kirk XII; Mc. Graw Hill Interamaricana, 1er edición*, 1997.

 

El animal es inmovilisado en recumbencia esternal o parado. El sitio de la inserción de la aguja es rasurada y lavada, y un antiséptico es aplicado no son generalmente necesarias la tranquilización y/o la anestesia local para colectar una pequeña muestra para análisis, pero puede ser necesaria si va a ser drenado del pecho una gran cantidad de fluido.
Es preferida una guja 18 a 20 con catéter sobre la aguja ( u otra unidad de catéter-aguja) sacada después de que el catéter es introducido dentro de la cadiad torácica, disminuyendo la posibilidad de dañar órganos intratoracicos.

Las efusiones pleurales son típicamente abundantes y bilaterales, pero pueden ser ligeras, unilaterales y/o compartimentalizadas. Las radiografias ayudan a determinar la localización del fluido y guiar la toracocentesis. Si el fluido no esta compartimentalizado, la toracocentesis es hecha a nivel de la unión costocondral en el séptimo y octavo espacio intercostal.

La unidad de catéter junto con la jeringa unida deberá ser insertada cerca de la superficie craneal de la costilla para minimizar el riesgo de lacerar los vasos y nervios sobre el borde caudal de la costilla. Si solo una jerinfa de fluido va a ser colectada, el fluido es aspirado, y el catéter sacado con la jeringa unida. Sin embargo, si la jeringa va a ser repetidamente llenada, una mariposa de tres vías deberá ser unida antes de puncionar. Drenando grandes cantidades de fluido con una jeringa puede ser difícil, especialmente si el fluido es viscoso, lleno de debritus o/y coágulos de fibrina, o si la compartimentalización ha ocurrido, la colocación de un tubo de pecho puede ser necesario en tales casos.
Durante la colocación inicial de la aguja, se debe mantener presión negativa sobre la jeringa de tal manera que al avanzar la aguja inmediatamente colecte la efusión, y de esta manera se evite puncionar o lacerar inadvertidamente el pulmon.

 

Muchas tecnicas han sido descritas para colectar fluido abdominal de perros y gatos. Algunas de estas técnicas se discuten abajo, y algunas de las ventajas y desventajas son comparadas en la tabla de tecnicas de coleccion.
El abdomen es palpado inmediatamente antes de la abdominocentesis para evitar lacerar las estructuras viscerales. La vejiga urinaria es vaciada para ayudar a evitar una cistocentesis accidental ( de preferencia por sondeo) particularmente cuando se va a usar un catéter del numero 14.

En el sitio de la inserción de la aguja se corta el pelo del abdomen y se prepara asépticamente (rasurado, lavado y un antiséptico es aplicado).
La línea media ventral del abdomen 1-2 cm caudal al ombligo, es el sitio usual de la inserción de la aguja. Este sitio evita la grasa falciforme, la cual puede rápidamente gloquear el cañón de la aguja.

Si esta presenta una previa incisión quirúrgica, la aguja deberá ser insertada al menos 1.5 cm afuera del sitio para evitar las císceras abdominales qu pueden esta adheridas a la pared abdominal en el área de la herida. En pacientes con destención abdominal tensa, el abdomen se punciona lateralmente (la punción ventral a la línea media puede causar la formación de seroma persistente).

Si se sospecha de peritonitis séptica plero no se obtiene líquido con la abdominocentesis rutinaria, es usual puncionar los cuatro cuadrantes, es decir cuatro punciones separadas en la aguja. Por lo genral se hacen craneal y caudal al ombligo y laterales a la línea media en cada lado. En este caso la colocación de la aguja también puede regirse por la presencia "radiologica" de uan masa abdominal ó una cicatriz en la piel del abdomen (podría ser una herida penetrnte antigua en adherencias viscerales).
Si aun así, la punción no tiene éxito quizás se requiera cambiar de posición al paciente (de pie, girarlo hacia el otro lado) y una segunda serie de punciones, en particular si el índice de sospecha de peritonitis generalizada es alto. La guía ultrsonografica es muy útil tambien.

Se inyecta anestesia local a nivel de la pleura. El catéter usualemnte se pasa a través del 5º o 6º espacio intercostal (la muesca cardiaco entre los lóbulos pulmonares). Se usa un catéter-aguja de teflón con 2 o 3 hoyos extra asépticamente tijereteada en el aspecto lateral del numero 12 a 16 de 4 a 6 pulgadas . Se usa también en perros de razas medianas o grandes un catéter de extención y una llave de tres vías. El sitio de penetración se prepara quirúrgicamente, y se hace una pequeña incisión para facilitar el movimiento del catéter a través de la dermis.

Se registra simultaneamente un electrocardiograma mientras que el catéter se avanza; el contacto con el ciocardio provoca latidos ventriculares prematuros. Entrar hacia adentro del pericardio puede requerir de una estocada aguda. El catéter se mete junto con la aguja hacia adentro del saco pericárdico y la aguja se saca.

BIBLIOGRAFIA

1.- Núñez O.L. Congreso de Patologia Clinica Veterinaria. Estudios Retrospectivo de efusiones en perros y gatos, 1998.
2.- Apuntes exposición clase de Patologia Clinica Veterinaria 1997.
3.- Cowell R. L. and Tyler R.D. Diagnostic Cytology of the dog and cat. Primera edición Mosby, Estados Unidos de América,1989.
4.- Seim B.H. Tratamiento de la peritonitis, en Terapeutica Veterinaria de pequeños animales. Kirk Bonagura XII, McGraw-Hill Interamericana México 1995.
5.- Notas personales.
6.- Estudios Citologicos Invasores en órganos internos. En Veterinary Clinics of Northamerica.
7.- Center S.A., Fluid Accumulation Disordes, en Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 3er edición W.B. Saunders Company, Estados Unidos de América, 1999.

LAS ACUMULACIONES DE FLUIDO TORACICO Y ABDOMINAL ( DERRAMES )

Se clasifican como trasudados, trasudados modificados o exudados, basado unicamente en su conteo de células nucleadas totales (CCNT) y proteina total (PT), esta clasificación es con el objetivo de ayudar a diferenciar la causa subyacente o los mecanismos generales de la acumulación de fluidos ya que mientras la evaluación de una efusión puede ser diagnostica para condiciones como neoplasia o infección, muchas efusiones simplemente indican un proceso.
La historia clínica y el examen físico puede ayudar en dar un diagnostico definitivo.

Si una disparidad existe al clasificar una efusión, las PT es el criterio mas importante en separar los trasudados de los trasudados modificados, mientras que la celularidad es mas importante en separar los trasudados modificados de los exudados.

EJEMPLO:

	trasudado	trasudado modificado	exudado
PT (g/dl)	<2.5	>2.5	>3.0
CCNT/ul	<1500	<5000	>5000

 

EN ABDOMEN:

Los principales diagnósticos diferenciales en caso de trasudado son los de hepatopatia grave (insuficiencia hepática), enteropatia con perdida de proteina o nefropatia con perdida de proteína (enfermedad flomerular renal) perdida de proteínas de lesiones cutáneas exudativas o lavado de una cavidad corporal.
La anorexia y emeciación solas no producen hipoalbuminemia suficientemente severa para provocar edema o efusión.

Primero deberá descartarse un proteinuria patológica, por medio de un urianalisis, y el rado de proteina / creatinina, para descartar un síndrome nefrótico (nefropatia perdedora de proteinas o enfermedad glomerular renal).
La concentracion de colesterol es útil ya que la enteropatia perdedora de proteinas y la insuficiencia hepatica usualmente causan hipocolesterolemia, mientras que la neforpatia perdedora de proteinas usualmente causa hipercolesterolemia.

Despues se deberan realizar pruebas de funcionamiento hepatico como : determinacion de ácidos biliares, y radiografías abdominales, ultrasonografia, o biopsia hepática para descartar una cirrosis con +/- derivaciones hepatopertales.
Recuerde que la enteropatia perdedora de proteínas puede ocurrir sin signos de enfermedad enterica, la biopsia enterica puede ser necesaria para el diagnostico, una vez que se han descartado las causas anteriores.

Tambien las causas ectopicas de acumulacion de fluido, como la ruptura de la vejiga urinaria y resultante uroperitoneo, pude resultar en baja celularidad, y fluido bajo en proteina, el abordaje diagnostico se discute en sus respectivos capitulos.

 

EN TORAX.

Cuando se recuperan de cavidad torácica, indican una hipoalbuminemia severa (mismo diferenciales anteriores). Los trasudados puros tambien ocurren en animales sobre hidratados con soluciones cristaloides. La sobrehidratacion que causa retension de fluido pleural / p ulmonar ocurre mas comunmente cuando hay una enfermedad cardiaca indipiente (cardiomiopatia asintomatico) y en raras ocasiones cuando hay sindrome de secreción inapropiada de ADH.

 

EN PERICARDIO

Dentro de la cavidad pericárdica se deben a hipoalbuminemia severa ( mismos deferenciales anteriores).

 

 

EN ABDOMEN:

La ascitis