EL LINFOMA

junio 12, 2011 - Marco Avellaneda - in category Casos clínicos

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INTRODUCCION

El linfoma maligno (linfosarcoma) es un tumor hematopoyetico mas común y por lo tanto uno de los trastornos neoplásicos que trata el clínico veterinario con mayor frecuencia, si no se tratan, casi todos los perros con linfoma, mueren por la enfermedad en el transcurso de 4 a 6 semanas del diagnostico.

Aunque es muy raro lograr la curación de estos animales, el linfoma todavía es una enfermedad que es muy satisfactorio tratar ya que los índices de remisión durable ( mas de 6 meses) mediante el uso de quimioterapia son casi de 90%.
El tratamiento suele incluir qumioterapia sistémica que por lo general se aplica primero como un tratamiento de introducción y sostén que intenta lograr una remisión completa (asusencia clínica de enfermedad neoplasica). La segunda fase se llama terapéutica de rescate y es un intento para restablecer la remisión completa cuando el tumor recurre, también es usado como tratamiento alternativo en los perros que responden de forma adecuada a la terapéutica inicial de inducción y sostén.

TERAPEUTICA DE INDUCCION Y SOSTEN

Durante el periodo de inducción se usan fármacos agresivos a intervalos cortos entre la administración de los medicamentos para asegurar una remisión rápida y completa, esta fase va seguida típicamente de lapsos variables de sotén en los que se prolongan con lentitud, los intervalos entre los tratamientos farmacológicos hasta que por ultimo se suprimen un tiempo.
El objetivo teórico de la terapéutica de sostén es conservar la durabilidad de remisión completa y aunque aun hay controversia sobre su utilidad es poco recomendable prolongar la terapéutica mas de dos años despues de la remisión completa. Se requieren estudios clínicos aleatorios para confirmar o rechazar el banaficio del sostén.

Con este protocolo se logran índices de remisión de 91% ( el mayor de cualquier otro protocolo) con duración media total de la remisión de 36 semanas y tiempos de supervivencia de 51 semanas. En el caso de que el perro no presente signos sistémicos, la duración media total de la remisión mejora a 44 semanas y el tiempo de supervivencia a 69 semanas. El autor interrumpe el tratamiento después de dos años de remisión completa interrumpida.

Cuadro 1. Protocolo de induccion y sosten para linfoma canino
( protocolo UW-M)

FASE DE INDUCCION
Farmaco
Sem. 1
Sem.
2
Sem.
3
Sem.
4
Sem.
5
Sem. 6
Sem. 7
Sem. 8
Sem.
9
Vincristina 0.7 mg/ m2
X
X
X
X
L-Asparaginasa 400 Ul/Kg lM
X
Prednisona* Oral diaria
X
X
X
X
Ciclososfamida 200 mg/m2
X
X
Doxorrubicina 30 mg/m lV
X
X

* La prednisolona se utiliza a dosis de 2 mg/Kg/día la semana 1, y a continuación 1.5 mg/Kg/día en la semana dos; despues, 1 mg/Kg/día la semana tres y a continución 0.5mg/Kg/día en la semana cuatro, tras la cual se suspende.

 

FASE DE SOSTEN
FARMACO
FRECUENCIA
Vincristina 0.7 mg / m lV
Clorambucil 1.4 mg / kg oral
Metotrexano* 0.8 mg / kg lV doxorrubicina 30 mg / m lV
Comenzando en la semana 11, alternar estos tres tratamientos cada dos semanas. Después de la semana 25, alternar estos tres tratamientos cada dos semanas. Despues de la semana 49 alternar estos tres tratamientos cada cuatro semanas. Todos los farmacos se suspenden después de dos años si el perro se encuentra en remisión completa.

*Se alternan metotrexano y doxorrubicina hasta que la dosis acumulativa total de la ultima llegue a 180 mg/ m2. Desde ese momento solo se utiliza metotrexano.

Si las restricciones económicas o los intervalos de tratamiento más cortos afectaran la buena voluntad del cliente para la terapéutica. Se dispone de protocolos alternativos. La prednisolona sola ( 1 a 2 mg/kg/día orales) suelen proporcionar respuestas a bajo costo que pueden mejorar la calidad de vida del animal por un periodo corto ( es decir, 30 dias). Sin embargo, es necesario advertir el cliente que, segun diversos informes, quizá sea mas dificil lograr una remisión futura durable con quimioterapia agresiva en perros con linfomas tratados al inicio con prednisolona solamente.

Ello tal vez refleja el desarrollo de resistencia a múltiples fármacos (RMF). La adición de ciclofosfamida oral ( 50mg / m por cuatro dias consecutivos cada semana) a la prednisolona tambíén es relativamente barata y puede proporcionar remisiones cortas ( es decir, uno o dos meses).
Un protocolo alternativo que puede ajustarse mejor a las restricciones de tiempo de un cliente en particular, es el del quimioterapeutico aislado doxorrubicina ( 30 mg/ m lV cada tres semanas por cinco tratamientos en total.) Si bien los tiempos de remisión media publicados de 18 a 29 semanas (postorino y col., 1989; Carter y col,.1987) son mas cortos que los del protocolo UW-M, aun son muy durables.

Solo se administra un fármaco, en consecuencia, si ocurren efectos adversos pueden atribuirse con facilidad al medicamento unico. Asi mismo los tratamientos se llevan a cabo en el hospital, aseguran mejor adaptabilidad y evitan la necesidad de que el cliente lleve a su casa fñarmacos potencialmente peligrosos.
Despues de 15 semanas se suspende toda la terapéutica, lo cual minimiza las posibilidades de toxicidades farmacologicas que se observan por protocolos de sostén mas prolongados. Por ultimo, puede se menos caro a largo plazo, ya que se requieren intervalos de tratamiento y vigilancia más cortos.

 

TERAPEUTICA DE RESCATE

En general, en casi todos los perros con recaída es posible lograr la reinducción; sin embargo, el tiempo de las remisiones subsecuentes tiende a ser corto. En los casos que se indujeron y conservaron con el protocolo UW-M, al inicio el autor intenta el rescate regresando a la fase de inducción semanal como se indica en el cuadro 1. Si fracasa, se eligen protocolos de rescate alternativos, como los del cuadro 2.

PROTOCOLO DE RESCATE
NUMERO DE ANIMALES TRATADOS
RESPUESTA TOTAL(%)
RESPUESTA COMPLETA (%)
DURACION MEDIA DE LA RESPUESTA (DIAS)
DURACION MEDIA DE LA RESPUESTA
COMPLETA (DIAS)
Mitoxantrona
44
41
30
No publicada
127
Doxorrubicina*
12
42
33
145
152
Doxorrubicina con
Dacarbacina
15
53
33
<42
No publicada
MOPP
17
88
35
28
No publicada

La mitoxantrona (5.0 a 6.0 mg/m2 lV cada 3 semanas) logra una remisión completa. Tambien se han logrado segundas remisiones con la combinación de doxorrubicina y dacarbacina (doxorrubicina 30 mg/m2 lV el dia 1 y Dacarbacina 200 mg/m2 lV en los dias 1 a 5 en ciclos cada 21 dias), y doxorrubicina sola (30 mg/m2 lV cada 3 semanas.)
La ultima solo se utiliza si no se incluyó en el protocolo de inducción previo. En fecha reciente se valoró el protocolo MOPP ( metocloretamina, vincristina, procarbacina y prednisolona) para rescate en perros. Cada ciclo MOPP es de 28 dias, con las dosis y programas siguientes. El dia 1 se administran lV merocloretamina (6 mg/m2) y vincrestina (0.7 mg/m2). La procarbacina ( 100 mg/m2) y la prednisolona (30 mg/m2) se dan por vía oral a diario los dias 1 a 14. Puede haber mielosupresión importante; casi dos tercios de los perros presentaron leucopenia y un tercio trombocitopenia, y se publicaron un número importante atribuibles a la misma.
Sin importar el agente de rescate que se elija, un 70% de los perros responde y casi en un tercio se logra remisión completa. Sin embargo, la duración de la nueva remisión suele ser mala, con tiempos medios que varian de dos a cinco meses. Es probable que la incapacidad actual para lograr segundas y tercera remisiones más durables se deba al surgimiento de clonas de células del tumor resistentes al fármaco.

BIBLIOGRAFIA:

1. Vail David M; Tratamiento y pronostico del linfoma maligno canino, en Terapeutica Veterinaria de pequeños animales Kirk XII; Mc. Graw Hill Interamaricana, 1er edición*, 1997.

 

 

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  • Marco Avellaneda

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